自贡市政协十二届二

次会议大会发言材料

完善医保政策 强化医保工作

市政协教科文委员会

各位委员、各位同志：

城镇职工基本医疗保险制度改革涉及千家万户，是各级党委和政府践行“三个代表”重要思想的具体体现，既是好事，又是一大难事。实施三年来，在市委、市府的高度重视，各有关方面积极运作、支持、配合下，过渡平稳，运行良好，取得了较好成绩。但是，遇到的困难和问题也不少。为了进一步做好医保工作，本委连续几年以调查、视察、提案等方式高度关注这项工作，并提出了许多建议。会前，又对医保政策在医院的运行情况专题作了调研。下面，我受本委的委托，就进一步完善医保政策，强化医保工作作一发言，不对之处敬请领导和同志们批评指正。

一、基本情况

1、医保覆盖面进一步扩大。截止2003年12月底，参保单位和参保人已由2001年的1440户，220076人发展到1987户，264086人。

2、医保政策进一步完善。为了适应医保改革的不断发展，三年来，在国务院关于医保改革的总原则下，结合我市的实际，出台了《自贡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《特殊病种及门诊观察室管理暂行办法》、《诊疗项目和医疗服务设施管理办法》、《基本医疗保险费用结算暂行办法》等一系列政策。去年又针对医改中的薄弱环节，相继出台了《关于下达对城镇职工基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算相关管理指标的通知》、《关于特困企业参加基本医疗保险有关问题的通知》和《关于进一步解决市本级困难企业职工及退休人员参加医疗保险有关问题的通知》、《自贡市城镇劳动者个人参加基本医疗保险试行办法》，进一步完善了医保政策，使医保工作有章可循，为进一步做好医保工作打下了坚实的基础。

3、服务进一步规范。建立了计算机管理系统，实现了市医保中心与市级定点医疗机构、定点零售药店和区医保中心及主要定点医疗机构、定点零售药店的联网。制发了医保卡22万多张，简化了医疗保险业务的审核审批程序，实行了“一站式”服务和“首问负责制”，加强了城镇职工基本医疗保险的审核支付管理工作，改进了服务态度，提高了服务效能。

4、基本医疗保险基金收支基本平衡。2003年全市共征收基本医疗保险费16332万元，比2002年同期增收4792万元，全市的医疗保险费征收率达98.69%。其中，市本级2003年共征收基本医疗保险费12425万元，比2002年同期增收3339万元，同比增长36.74%，征缴率为96.85%。2003年全市共支出基本医疗保险基金14345万元（含个人帐户5692万元），其中市本级支出11570万元。收支相抵全市共结余基本医疗保险基金1987万元，市本级节余712万元，实现了基本医疗保险统筹基金的收支平衡、略有节余。

二、值得思考的几个问题

随着医改的不断推进，也出现了一些新问题、新情况，需要我们回过头来认真的总结和思考。当然，我们列举的问题不一定正确，看问题的角度不一定对，有的用词也不一定准确，但我们对医保工作是关注并充满信心的，对政府及有关部门解决问题的能力是信任的，期盼是高的，试想通过我们的呼吁，能引起方方面面的高度重视，把好事办得更好。

1、门诊帐户资金偏少，住院自付比例偏高，这是参保人员普遍感受。据了解，个人帐户一年约300元左右，治1—2次感冒就花光了，住一次院加上起付金，个人自付比例约占总费用的1/3左右。

2、个别项目报销标准与实际情况比太低，加重了病人负担。近年我市几大医院都新修了病房大楼,改善了住院条件，提高了住院床位费标准，但医保规定的床日费报销标准至今未作调整，三级医院仅7元，而一般病房的床日费均在20元左右，仅此一项个人承担的比例就在50%以上。

3、省上制定的医保药品报销目录规定不合理，自费药品项目过多。许多医保病人感到报销目录多而杂，乙类药品明显增加，好些诊疗、特检项目个人都要承担一定比例，一些常用药报不了，而一些新药贵药恰恰能报销，客观上加重了病人的负担。

4、参保扩面困难重重，人员反差大。有钱的、效益好的企业不愿加入医保，特别是个别效益好的中省企业和部分民营企业至今未参保。而交不起钱的困难企业又千方百计想参保，而受政策和参保条件的限制又难予参保。这样的结构，如不加以改善，医保的良性循环就很难实现。

5、基本医疗保险统筹基金支付指标市级主要医疗机构全面突破，隐忧不可低估。为预防医保统筹基金透支，控制医院不合理治疗和用药，自劳社〔2003〕87号文件对住院病人人平统筹基金支付指标作了限制，三级医院2600元，二级医院2200元，超过部分由医院自付。经过半年的试运行，有效地遏制了医药浪费，对首次实现基本医疗统筹基金收支平衡起到明显作用。但为此部分医院也不同程度的付出了代价，因超出控制指标，多则上百万挂在帐上。医院作为事业单位，特别是财政拨款由人头费改为项目补助后，要生存、要发展，当承受达到一定极限后，必然会在病人身上寻求平衡，这将造成极大的社会隐患，如不认真加以研究解决，这种萌芽就可能长大，长此以往，后果不堪设想。

三、几点建议

1、提高认识，加强领导。医疗保险制度改革涉及面广、政策性强、难度大，事关群众利益，是各级党委、政府践行“三个代表”重要思想，维护和实现最广大人民群众根本利益的具体体现，是一项有意义而具挑战性的工作。加之我市的医保工作起步早，准备不够充分，征收比例较低，调节能力弱，更是难上加难。做好了不仅有助于提升党和政府的形象，而且有利于保护人民群众的生命健康，维护社会稳定。我们一定要站在践行“三个代表”重要思想的高度，加强对医改工作的领导，真正列入党委和政府的重要议事日程，定期研究。对运行中出现的问题要认真分析，广泛听取意见，知难而上，把好事办好，实事办实。特别是要借学习十六届三中全会的契机，进一步完善医疗保障体系，加大对医保的扶持力度，切实把关心群众利益作为医改工作的出发点和落脚点。建议政府每半年召开一次医保工作协调会，邀请相关单位参加，了解情况，听取意见，协调矛盾，调整政策、部署工作，确保医保工作健康、有序的发展。

2、完善政策，适应发展。第一，对现行政策应进一步梳理、总结、分析，进一步修改、补充、完善。建议向省上反映适当拓宽基本医疗报销目录，减少乙类药品；适当调高住院床日费报销标准，对西医、中医、妇幼保健分类制定报销标准，使之更符合实际；积极兑现公务员补助，用于补充门诊个人帐户，如财政确有困难，可分段兑现。第二，对原来签定的协议进行一次清理，力求公平、公正，未兑现的要及时兑现，维护合同的严肃性。第三，积极探索强化基本医疗保险基金管理的新方法、新途径。建议对统筹基金支付办法进行适当的补充、完善，对癌症患者、危重病人实行住院报销单列，也可尝试单病种结算。总之，要寻求一个既要维护参保病人的合法权益 ，又要符合医疗成本、确保医保基金收支平衡的切合点，让我们的政策更贴近自贡的实际，更具操作性、可行性。

3、强化服务，加强协作。改进和完善服务是永恒的话题。医保部门要进一步规范和简化办事程序，拓宽服务内容，完善医保管理系统，尽快推行语音查询，继续推行“一站式”服务，强化诚信服务，进一步改进服务态度，提高服务质量，全面提升医保队伍的整体形象。要继续加强医保工作部门、单位间的合作。要本着互帮、互助、互惠、互利的原则，工作上各负其责，相互支持，互为补充。劳动和社会保障局作为政府的职能部门，要牵好头、服好务，多与相关部门协商通气，加强资金的管理和工作的监督。医院要强化管理，因病施治，主动接受指导和监督，积极配合医保部门做好工作，为医保病人提供优质、优价服务。人寿保险作为补充医疗的赔付单位，也应主动加强与医保、医院的联系与沟通，统一标准、信守承诺、优质服务。总之，从事医保工作的单位或部门，都是合作的伙伴，没有高低之分，只是分工不同，职责不同而已。要站在对参保人健康负责的高度，精诚团结，携手合作，共同发展。

4、强化管理，适度扩面。基本医疗保险工作的重点在管理，难点也在管理，其直接影响基金的收支平衡。管理的重点应放在维护参保职工的权益上，我们所有出台的措施、办法都必须以不损害参保人的利益为前提，强化对定点医疗机构和药店的管理，在医保基金收支平衡的条件下，积极调整医改政策，进一步减轻参保人员的医疗负担。要积极动员有条件的单位参保，特别是中省企业和民营企业，力所能及地解决困难企业的参保问题，积极研究个体工商户及从业人员的参保政策，着力关心灵活就业人员中超过参保规定年龄，而又不够退休年龄人员的参保问题，进一步拓宽参保扩面的渠道。

市政协十二届

二次会议秘书处 二OO四年二月二十二日