市政协委员视察我市医保运行情况

    12月中下旬，市政协教科文委员会组织本委全体委员，在主席徐大蒙，副主席胡自刚、罗毅平和秘书长杨顺华等领导的带领下，分成四个组，就我市医保改革在医院的运行情况对市四医院、市二医院、市三医院、市一医院进行了视察。视察中，听取了四个医院的情况介绍，并进行了座谈。

通过视察。委员们了解到，为切实搞好医保工作，四个医院均采取了积极的措施。一是建立了医保管理机构。四个医院分别成立了由院长或副院长直接分管的医保办，落实了专职医保经办人员。二是制定了医保管理制度。如几家医院制定了《关于加强住院医保病人的管理规定》、《关于进一步加强医保病人住院管理的通知》等加强和规范用药治疗审批程序、就医程序、收费管理的规章制度，使医院医保工作做到了规范有序。三是加强了对医保政策的宣传、落实。几家医院专门设置了医保宣传栏，并通过召开院务会、科室会等宣讲医保政策。一医院、三医院等还将与医保相关的药品目录、诊疗目录和医疗服务设施项目标准打印成册，发放给临床医务人员。四是加强了医保设备、设施建设。四个医院均自筹资金，与市医保中心进行了计算机联网，规范了医保统筹基金结算工作。五是加强对不符合医保政策病人的清理、审核。如一医院两年多来处理了8名冒名顶替医保病人和将84名弄虚作假住院病人查清后未纳入医保管理；三医院核实并清理了10名不属于医保支付的病人，减少了医保基金的流失。通过医院的努力，基本医疗保险统筹基金支付费用的管理得到了加强。如四医院7—11月收治住院病人1454人次，比上半年多收治住院病人172人次，而统筹支付基金为5247038元，比上半年减少58236元，减幅为1.1%；住院日人平为13.8天，比上半年减少3.7天，减幅为23.9%；人平统筹支付基金为3609元，比上半年减少529.6元，减幅为14.7%。

同时，通过视察，委员们也了解到我市医保运行中存在的一些问题，希望能引起相关领导和有关部门的高度重视。一是四个医院全部突破基本医疗保险统筹基金支付指标。今年7月，政府为预防医保统筹基金透支，控制医院的不合理治疗和用药，由市劳动和社会保障局、市卫生局、市财政局三家联合以自劳发[2003]87号文件的方式，对住院病人人平统筹基金支付指标作了限制，规定三级医院为2600元（市中医院为2300元），二级医院为2200元，超过部分由医院自行负责。在半年的试运行中，医院做了大量工作，统筹基金支付较上半年明显下降。但仍然出现了较为严重的超标情况，如一医院7—11月如按2600元的控制指标计算，超支235万元，四医院超支147万元。究其原因，主要是危重病人的费用大大透支，为了达到这个指标，个别医院甚至有推诿收治危重病人的倾向。对此问题，应高度重视，抓紧分析，及时提出解决办法。如果不加以认真的研究和解决，医保病人的利益就得不到根本保护，有违医保改革的目的。二是相关部门协调、沟通不够。如在操作过程中，部分医保中心承认的药品，补充医保不承认，或医院认为合理的费用，医保中心、人保不承认。医保、人保、医院之间缺乏必要的沟通，对医保执行标准认识不安全统一。在医保运行中，有失衡情况，彼此间缺乏相互监督制约的机制。长此以往，容易挫伤积极性，影响相互间的感性与合作。

为了进一步搞好医保工作，确保医保政策在医院顺利实施，委员们提出了以下建议：

一、提高认识，加强领导，搞好协调。医保是党和政府践行“三个代表”重要思想的具体体现。事关群众利益，各级领导一定要高度重视，加强对医保改革工作的领导，特别是要借学习十六届三中全会的契机，进一步完善医疗保障体系，协调好医保、医院、人保等相关部门、单位的关系，加大对医保事业的扶持，切实把关心群众利益作为医保改革的出发点和落脚点。

二、强化服务，搞好合作。医保、人保和医院在医保工作中是合作伙伴，只是分工不同、职责不同而已。要本着互帮、互促、互惠、互利的原则，加强工作上的联系与合作。劳动和社会保障局作为政府的职能部门，要强化服务意识，牵好头、服好务，加强检查督促。作为医院要强化管理，因病施治，主动接受指导和监督，积极配合医保部门做好工作，为医保病人服好务。人保作为补充医疗的赔付单位，也应主动加强与医保、医院的联系与沟通，搞好服务，三家一盘棋，共同为人民的身体健康和所从事的事业携手合作，共同发展。

三、完善政策，确保就医。医保改革是一项全新的工作，难免有疏漏的地方，对医保的运行情况要认真总结，特别对87号文件出台后出现的新情况要认真加以研究。对试行中出现的问题，有关部门应主动与医院搞好协调，妥善处理。对已有政策要不断补充完善。建议在比较科学的控制线内，对癌症、肾病等危重病人实行报销单列，也可以实行单病种结算。总之，要寻求一个既能保证医保病人就医，又符合医疗成本，医保中心又能承受的切合点，真正把好事办好，实事办实，让医保病人在一个比较安全、放心的医疗环境中，得到合理的治疗。